無創呼吸機這些細節你注意了嗎？ ? ? ?
發布時間：
2020-06-06 14:00
來源：
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無創通氣技術是近二十年來危重癥領域治療急慢性呼吸衰竭的重要手段之一。無創通氣無論是模式、參數還是實際操作，都較有創通氣簡單。但是上機后的效果很多時候卻不盡人意，比如病人無法耐受、動脈血氣CO2下降效果不佳等。其實上好無創呼吸機是一門技術活。它與有創通氣不一樣，它的重點往往不在于模式的選擇及參數的調節。更多的我們應該關注無創呼吸機的臨床應用細節。
一、無創通氣干預時機的選擇
“當用即用，物盡其用，切勿濫用”，對于比較有經驗的臨床醫師或呼吸治療師來說，對于無創呼吸機上機時機把握比較清晰和準確。而對于經驗缺乏的醫師來說，經常會遇到病情太重的患者失敗率高，病情太輕的患者則依從性差。那么如何準確的把握無創通氣的適應癥。
有需要輔助通氣的指標：(1)中至重度的呼吸困難，表現為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；(2)血氣異常：pH值＜7.35、PaCO2＞45mmHg或氧合指數＜200mmHg，同時排除有應用無創的禁忌癥時，就可盡早提供無創呼吸支持。
二、肺大皰患者能不能上無創呼吸機
臨床中，對于慢阻肺合并肺大皰患者，很多醫師不敢給患者上無創呼吸機，擔心無創通氣“吹破”肺大皰導致氣胸。其實肺大皰不是無創通氣的絕對禁忌癥，面對嚴重的II型呼吸衰竭，無創通氣該上還是得上。
- 無創通氣的吸氣壓如果太高則會超過食道賁門壓進入胃。一般不會超過25-30 cmH2O。
- 真正導致肺大皰破裂發生氣壓傷的根本原因是跨肺壓和切變力增大。3、如果患者呼吸過強、過快可使胸腔負壓增大導致跨肺壓顯著增大，以及肺泡加速度周期性擴張和回縮從而產生巨大的切變力，發生氣壓傷的幾率會增加。
- 然而適當使用無創呼吸機可使呼吸逐漸平穩，肺大皰運動產生的切變力及肺大皰與周圍肺區之間的切變力顯著減少；同時胸腔負壓也明顯降低，進而跨肺壓降低。切變力和跨肺壓的減少將使肺大皰破裂發生機會降低。
三、如何提高初始使用無創呼吸機患者的依從性
第一次使用無創呼吸機的患者往往會比較抗拒無創，那么如何通過無創操作的一些小細節來提高患者依從性呢？
- 上機前一定要做好患者溝通和教育：（1）講述治療的作用和目的；（2）連接和拆除的方法；（3）講解在治療過程中可能會出現的各種感覺；（4）無創治療過程中可能出現的問題及相應措施；（5）指導患者有規律地放松呼吸；（6）鼓勵主動排痰并指導吐痰的方法；（7）囑咐患者（或家人）出現不適及時通知醫務人員；
- 臨床中很多操作者會先開機送氣后給患者帶面罩，然而，開機空吹，會使機器計算的基線嚴重飄移，發揮呼吸機的漏氣補償功能，漏氣補償量大，遠超實際漏氣量，患者感到氣流大，比較沖，不能耐受，是導致初始上無創呼吸機失敗的重要原因。正確的用法應該是先戴好面罩，連接呼吸機管路后再馬上開機送氣。
四、是否要強求患者閉口，經鼻吸氣、
在上無創呼吸機時，我們經常會強調要求患者盡量閉口呼吸，來降低胃腸脹氣的風險。但是很多患者表示無法做到，很多時候臨床醫師則仍強求患者一定要閉口呼吸。其實張口呼吸是患者呼吸困難的一種代償方式，可降低呼吸阻力，一旦通氣輔助合適、呼吸困難緩解，患者自然會閉口呼吸。若強求閉口、經鼻呼吸必然會導致患者呼吸阻力的增加和不耐受，進而會加重呼吸困難。
五、漏氣量越大是否CO2的排出越多
雖然現在無創呼吸機都有強大的漏氣補償功能，但非正常的漏氣使基線飄移，一旦漏氣將導致氣路壓力的下降，干擾氣路基礎氣流量，延長同步時間，特別是對壓力觸發影響最大，造成觸發遲鈍甚至不同步，這一結果不能促進患者CO2的排出。因此，臨床中我們需要盡量減少漏氣，允許非故意漏氣量小于20-30 L/min。同時可提高呼氣末正壓（EPAP），使患者的CO2更多的從排氣孔排出。加大壓力差（提高吸氣壓），增加呼吸機輔助作功，也可有效排出CO2。
六、“平均容量保證壓力支持通氣”是否真的能控制病人潮氣量
新型模式“平均容量保證壓力支持通氣”比較受大家的喜愛，因為都覺得使用它之后，就一定可以保證患者的潮氣量為自己的預設值。其實“平均容量保證壓力支持通氣”不等于“容量控制”，實質上它是個壓力目標型通氣。該模式是自動監測病人潮氣量水平，若低于或高于預設的值，便會自動調節支持壓力水平，來保證預設的目標潮氣量。但若壓力達到壓力調節的上限，即使患者潮氣量未達到目標，呼吸機也不會繼續上調壓力支持。因此患者的監測潮氣量未必就是目標潮氣量，若壓力調節范圍設置不合適或患者氣道阻力大，有時候則會明顯低于預設值。因此，即使使用這個模式，我們仍要嚴密監測患者的實際潮氣量的大小。
七、是否只需關注IPAP和EPAP
很多醫師在臨床中一般只關注IPAP和EPAP的調節。其實不然，無創呼吸機很多其他參數的設置也是非常關鍵的。如提高呼吸機舒適性的參數，壓力上升時間。壓力上升時間是現代呼吸機的一個進展，是患者觸發吸氣后壓力達到目標壓力（即IPAP）的速度。上升太快病人會感覺氣流大，太慢會增加病人吸氣做功。對于呼吸急促的患者需要快速上升，以迅速提供患者壓力輔助，緩解呼吸困難。而呼吸平緩的患者，一般設置0.05-0.3S(或2-4檔)即可，可緩解氣流對面部的沖擊，提高舒適度。
總之，無創通氣重點往往不在于理論知識的應用，而在于臨床的操作細節。熟悉掌握以上的問題和建議可以大大提高患者依從性和無創通氣的成功率。
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