無創呼吸機的使用指南

發布時間：

2020-09-11 14:27

來源：

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無創正壓通氣是指不需建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），而是通過鼻面罩將呼吸機與患者相連接，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式，主要適用于輕中度呼吸衰竭、無緊急插管指征、生命體征相對穩定的病重患者，還常用于呼吸衰竭早期干預和輔助撤機，以及慢性呼吸衰竭的患者。

要想用好無創呼吸機，掌握其模式的選擇和參數的調節是非常重要的必備技能，也是不可或缺的基本功。

臨床上最常用且應用最廣泛的經典通氣模式是——S模式（自主呼吸模式）、T模式（時間控制模式）、S/T模式（自主呼吸/時間控制自動切換模式）、CPAP模式（持續氣道正壓通氣模式）。

S模式（自主呼吸模式）

S模式的特點：

1、觸發環節：自主觸發。觸發指的是引起呼吸機開始送氣的啟動因素。S模式下，呼吸機送氣的啟動因素是由患者的自主吸氣觸發，適用于有自主呼吸，且該呼吸能觸發呼吸機送氣的患者。也就是說，該模式禁用于無自主呼吸，或自主呼吸微弱不能觸發呼吸機送氣的患者。

2、送氣環節：在S模式下，呼吸機提供吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP），而呼吸頻率和吸呼比是由患者自主控制。換句話說，S模式下，呼吸機參數中的IPAP、EPAP起作用，呼吸機上的呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比均不起作用。

3、做功特點：呼吸機與患者的呼吸頻率保持完全同步，若患者的自主呼吸停止或呼吸微弱不能引起呼吸機送氣時，則呼吸機即停止工作。

4、切換環節：流量切換（也稱流速切換）。切換是吸氣結束轉換為呼氣的過程，而流量切換是指呼吸機以設置的壓力送氣時，一開始流量很高，隨之逐漸下降，當流量降低至某一數值時，即由送氣狀態切換為呼氣，此為流量切換。

5、相當于有創呼吸機的：PSV+PEEP。

T 模式（時間控制模式）

T模式的特點：

1、觸發環節：時間觸發。時間觸發也稱為強制觸發，是指呼吸機根據你設置的呼吸頻率，時間性的強制送氣。舉個例子，如果設置的呼吸頻率是20次/分，那么呼吸機每3秒就會送氣一次，無論此時患者是否需要吸氣，都會強制進行。因此，T模式適用于患者完全無自主呼吸或有自主呼吸但不足以觸發呼吸機送氣的患者；如果患者有較強的呼吸能力就容易因為出現不同步而發生人機對抗。

2、送氣環節：呼吸機在吸氣相，呼吸保持輸出按設置的IPAP壓力；在呼氣相，呼吸機保持輸出按設置的EPAP壓力?；颊叩暮粑耆珊粑鼨C按設定頻率以強制通氣，不與患者自主呼吸同步。

3、切換環節：時間切換。時間切換一般是通過吸氣時間來實現，一旦達到規定的吸氣時間即發生切換，由吸氣狀態轉為呼氣。

4、T模式需要設置的參數有：IPAP 、EPAP、Ti（吸氣時間）、f（呼吸頻率）。

5、相當于有創呼吸機的：相當于PCV+C。

6、適用于呼吸微弱或無自主呼吸，但無條件行有創通氣的患者，臨床上基本上不單獨應用此模式，一般多用S/T模式。

S/T模式（自主呼吸/時間控制自動切換模式）

S/T模式的特點：

1、觸發環節：自主觸發或強制觸發。即患者在設定呼吸頻率周期內能自主吸氣觸發呼吸機送氣時，即為 S 模式；不能觸發呼吸機送氣則由呼吸機強制通氣，即為T模式。也就是說，當自主呼吸頻率大于呼吸機設置的頻率時，患者自主觸發呼吸機送氣，真正的呼吸頻率和患者有關，此時呼吸機設置的頻率和吸氣時間不起作用；當自主呼吸頻率小于呼吸機設置的頻率時，由呼吸機強制觸發而送氣。

2、送氣環節：無論是進入S模式還是T模式，呼吸機均按設置的壓力提供吸氣相氣道正壓、呼氣相氣道正壓。不一樣的是，進入S模式時，呼吸頻率、吸氣時間和吸呼比均由患者自主控制，與呼吸機設置的呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比均無關；當進入T模式時，呼吸頻率是由呼吸機按設置的頻率以強制通氣，即呼吸機設置的呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比均起作用。

3、切換環節：在S模式下，為流速切換，在T模式下，為時間切換。

4、S/T模式的優勢在于允許自主呼吸觸發，有后備呼吸頻率，保障了最低通氣保證，可增加潮氣量。

5、相當于有創呼吸機的：PSV+PEEP/PCV-C 。

6、臨床上應用最廣泛的模式，適用于自主呼吸相對穩定，但同時潛在可能出現呼吸停止或呼吸無力的患者。

CPAP模式（持續氣道正壓通氣模式）

CPAP模式的特點：

1、呼吸機工作過程中無觸發、無切換環節，呼吸過程中由患者自由呼吸，舒適度好。

2、呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力（即CPAP=IPAP=EPAP），幫助患者降低氣道阻力、維持上氣道開放狀態等。

3、常用壓力設置一般先用4～5 cmH?O水平，5～20分鐘內逐步增加至合適的治療水平。

4、患者需有較強的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成。

5、適用于 I 型呼吸衰竭、肺水腫、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

6、缺點是潮氣量不精確，基本上不額外提供通氣量輔助。

無創呼吸機的常用參數和調節

無創呼吸機常用的參數有：吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP）、壓力上升時間（Rise Time）、吸氣時間（Ti）、后備呼吸頻率（f，亦稱BPM、RR）、氧濃度（FiO?），另有壓力延遲上升時間，但不常用。

吸氣相氣道正壓（IPAP）

吸氣相氣道正壓（IPAP）：代表呼吸機在患者的吸氣相時輸出的壓力，是指患者吸氣觸發或呼吸機觸發后輸送的高壓相壓力。其作用是IPAP值設置越高，表示呼吸機輸出的支持越大，呼吸機幫助完成的呼吸功越高，患者需要自主完成的呼吸功減少；利于提高通氣量水平，降低二氧化碳分壓，尤其是壓力支持（PS）值越高（PS=IPAP-EPAP），對患者的支持越大，潮氣量越高，幫助提高氧分壓以及降低二氧化碳分壓。

IPAP調節原則：為了獲得更好的人機協調性，初始設置通常為IPAP 8～12 cmH?O（CPAP模式，可從4 cmH?O開始），2～6 min 增加 1 次，每次增加至2～4 cmH?O，經過5～20分鐘逐步增加至合適水平（患者最高耐受值后下降2 cmH?O）；IPAP常用范圍10～25 cmH?O，最大值不宜超過25 cmH?O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣或其他副作用；若增加EPAP，則需同步增加IPAP，以保持通氣壓力的穩定。

總之，要把握“從低到高、逐步調節，患者耐受”的原則。

呼氣相氣道正壓（EPAP）

呼氣相氣道正壓（EPAP）：是指切換進入呼氣狀態后，呼吸機在呼氣相維持輸送的低相壓力，相當于有創呼吸機PEEP。其作用是可增加功能殘氣量、擴張陷閉肺泡、改善V/Q失調，增加氧合的作用，對抗PEEPi、降低呼吸功；更高的EPAP壓力可使呼氣口產生更多的流量，有助于排出回路中的二氧化碳，進而防止重復吸入的潛在危險。

EPAP的調節原則：一般從4 cmH?O開始調起，常用范圍為：4～8 cmH?O，I型呼吸衰竭時可適當上調，可達4～12 cmH?O。一般EPAP達4 cmH?O即可有效清除面罩和管路中的二氧化碳。EPAP越高，呼氣相時對面罩和管路中的二氧化碳清除越干凈，重復呼吸越少。

雙水平無創呼吸機的正壓支持（PS）

雙水平無創呼吸機的正壓支持（PS）：此值在無創呼吸機上不是直接設置，而是為吸氣壓（IPAP）和呼氣壓（EPAP）之差（即PS=IPAP-EPAP）。PS值越大，潮氣量越大，反之亦然，這是影響潮氣量的最主要因素。PS值影響潮氣量，EPAP主要影響氧合。如果是不同壓力的雙水平模式，一般要求PS值要≥5 cmH?O，如果是為更好改善二氧化碳潴留，一般建議PS≥10 cmH?O為佳。

呼吸頻率（RR、BPM、f）

呼吸頻率（RR、BPM、f）：在T模式下，呼吸機設定的呼吸頻率就是患者的實際呼吸頻率，一般設置為12～20次/分。在S/T模式下，設定的呼吸頻率為后備頻率，一般設置10～20次/分，也就是說，如果設置的呼吸周期內，患者有呼吸，則此設置值不起作用（或稱為后備作用），如果設置的呼吸周期內，患者無呼吸或呼吸不能觸發呼吸送氣，則此設置值起作用。呼吸頻率設置過低無法保證最低通氣需求，設置過高可能會干預患者自主呼吸。

吸氣時間（Ti）

吸氣時間（Ti）：呼吸機設置的Ti是在T模式時控制患者的吸氣時間，在S模式時不起作用，而是由患者的自主吸氣時間決定。呼吸機的吸氣時間一般設置0.8～1.2秒，特殊情況下，根據病情需要而相應調整。也就是說，具體要看病情和上呼吸機的目的，如果是為了降二氧化碳，設置的吸氣時間就要短一點，如果是為了改善缺氧，那么就要設置長一點。吸氣時間越長，壓力平臺維持時間也越長，充氣時間越長，潮氣量也就越大，這是影響潮氣量（通氣量）大小的第二重要因素。

壓力上升時間（Rise Time）

壓力上升時間（Rise Time）：是指觸發吸氣后壓力達到目標壓力（即IPAP）的速度，其目的是提高舒適度、減少呼吸做功。壓力上升時間一般設置2～3檔（或0.05～0.3 s），上升太快，患者會感覺氣流大；上升太慢，會增加患者吸氣做功。

壓力延遲上升時間：與“壓力上升時間”不同，“壓力延遲上升時間”是通過逐漸增加設置間隔期間從輔助治療到設置壓力的吸氣和呼氣壓力（IPAP和EPAP/CPAP）有助于患者適應通氣。一般設置5～30分鐘，呼吸機逐漸增加至目標壓力，有助于降低患者初始帶機時的恐懼及不耐受狀況，但不適合在嚴重呼吸困難或搶救患者時應用。

吸氧濃度（FiO?）

吸氧濃度（FiO?）：對于內置供氧模塊的無創呼吸機，吸氧濃度可精確調控，可直接進行調節，調節范圍21%～100%，根據能維持氧飽和度＞90%的最低氧濃度，一般要求給氧濃度＜50%，以防發生氧中毒（其實更主要的是結合氧分壓情況）；對于沒有內置供氧模塊的無創呼吸機，則需要將低壓氧氣（如制氧機、氧氣瓶）外接在面罩、呼吸機管路或呼吸機送氣出口，而此時實際的吸氧濃度則難以估算，以能維持氧飽和度＞90%的最低氧流量，一般要求氧流量不小于5 L/min，以利于氧氣更順利進入管路中。不同的連接方式供氧、氧流量大小、患者的呼吸形式等均會影響實際FiO?。

無論是哪種呼吸機，臨床應用時都推薦依據脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析來進行調節。另外，還需要注意的是，慢阻肺合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭的患者，不建議將氧濃度調的太大，一般控制氧飽和度在88％～92％，氧分壓在60～80 mmHg為佳，如果擔心，可以偏高點，但強烈不建議將氧飽和度長時間控制在98％～100％，氧分壓大于100 mmHg，這是很多人在應用無創呼吸機時常常忽略的細節。

無創呼吸機治療起始及過程中的療效評估

一般要求治療后1～2小時時進行評價效果，改善的依據主要參考臨床表現和血氣分析標準：

臨床表現：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕、反常呼吸消失、血氧飽和度增加、心率改善。

血氣分析標準：重點主要看PH、PCO?、PO?是否改善。

無創呼吸機的治療時間：

在無創呼吸治療初始24小時內，應用累計時間一般在4～20小時，之后的根據病情需要而定。慢阻肺急性加重期患者，可間斷性進行，每次治療時間應在3～6小時，每天1～3次。

二氧化碳分壓較平時明顯潴留者，建議積極做好夜間無創呼吸機治療，切勿只白天做，而夜間不做，此類患者夜間做，對改善二氧化碳潴留的意義更大，但夜間同樣也不能放松觀察。

低氧性呼吸衰竭或急性肺損傷（ALI）者，建議予持續治療。無創呼吸機得治療療程：急性呼吸衰竭者一般3～7天，慢性呼吸衰竭者每天大于4小時，2個月后評估療效，如改善者，可長期應用。

無創呼吸機的撤離：

大家都知道，有創呼吸機需要有撤機過程，而很多人卻忽略了無創呼吸機其實也需要有撤機過程。

患者在呼吸衰竭改善、臨床癥狀和病情穩定后，可考慮撤機。

撤機的方法：